청소년 야간이용 (22:00 ~ 05:00) 출입동의서

* 본 동의서는 공중위생관리법 시행규칙 제7조 별표4에 의해 법적으로 요구하는 기준을 만족한 동의서입니다.

(보건복지부령 2015.1.30.시행)

* 위 법령에 근거하여, 친권자 또는 후견인이 작성한 출입동의서에 한하여 유효합니다.

해운대온천센터에서는 청소년 출입시 본 동의서를 작성한 친권자 또는 후견인께 확인전화를 드릴 예정입니다.

* "청소년"이란 만 19세 미만인 사람을 말하며, 만 19세가 되는 해의 1월 1일을 맞이한 사람은 제외됩니다.

(청소년보호법 제2조)

성 명	생년월일	주 소	연 락 처
1)
2)
3)

1. 청소년 인적사항 ( ※ 청소년들이 한가족일 경우 1부 제출, 1명 외 성명만 기재 )

사 유
허 용 일 시	201 년 월 일

2. 출입사유 및 출입허용 일시

성 명	( 인 )
생 년 월 일	년 월 일
주 소
연 락 처
청소년과의 관계

3. 친권자, 후견인 인적사항

확 인 자
확인일시 ・ 비고

4. 해운대온천센터 확인란

※ 개인정보의 수집 및 이용목적

1) 수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 휴대전화 등

2) 개인정보 이용목적: 해당업소의 출입에 관한 증빙 및 사고시 보호자 연락을 위한 수집

3) 개인정보 보유 및 이용기간 : 약 1년간

위의 내용대로 위의 청소년 보호자인 (        )은

201  년     월     일  22시부터 익일 5시까지 해운대온천센터 찜질방 이용을 허가하며, 위 청소년에 대해서는 서명자가 책임지겠습니다.

또한 「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의합니다.

201   년     월     일

성 명 :               (인)

해운대온천센터 귀중